关于基本医疗保险参保工作的调研报告

区医保局党组书记  肖顺

2025年居民医疗保险集中参保工作即将全面展开，基本医疗保险是解决人民群众看病难、看病贵的重要制度保障，做好参保工作尤为重要。近期潼南区人大常委会组成调研组，对全区基本医疗保险的参保工作进行了调研，形成了该项工作的调研报告。

一、潼南区2024年基本医疗保险的参保目标任务

2024年，市医保局下达潼南区基本医疗保险参保目标人数73.09万人。其中，职工医疗保险参保预测人数7万人，城乡居民医疗保险参保目标人数计划为66.09万人。居民医保根据各镇街户籍人口数、2023年度居民医保参保任务下达数和2023年居民医保参保完成数按照50%、30%、20%的比例测算，并下达各镇街2024年居民医保参保目标人数（具体任务见附件1《潼南区2024年度城乡居民医保参保情况统计表》）。

二、潼南区基本医疗保险参保完成情况

截至2024年7月29日，潼南区参加2024年度基本医疗保险共719300人（居民医保参保644265人，职工医保参保75035人），完成市局下达潼南区参保人数目标（730900人）的98.41%。各镇街居民医保参保目标任务完成情况为：截至2024年7月29日，潼南区居民医保参保644265人，完成潼南区下达各镇街目标人数（660900人）的97.48%，其中，完成100%及以上的9个镇（别口镇、米心镇、群力镇、寿桥镇、新胜镇、双江镇、太安镇、花岩镇、小渡镇），完成98.48%—100%（不含）的7个镇街（大佛街道、上和镇、五桂镇、柏梓镇、崇龛镇、龙形镇、宝龙镇），完成95.90%—98.48%（不含）的5个镇（玉溪镇、古溪镇、田家镇、卧佛镇、塘坝镇），完成90%以下的2个街道（梓潼街道、桂林街道），具体详见附件1《潼南区2024年度城乡居民医保参保情况统计表》。

三、潼南区参保工作采取的主要措施

（一）强化宣传引导。一是丰富宣传渠道，创新宣传方式。面向潼南区广大城乡居民针对性地使用电视台、潼南发布、村村通应急广播、公交车身广告、手机短信、微信朋友圈、双网共治网格群等渠道以及印发宣传折页、海报、窗口咨询、LED等方式广泛开展参保政策宣传，确保医保政策宣传到村到户到人。截至目前印制发放宣传资料15万份，发送手机短信150余万条、微信朋友圈推送60余万次。二是加强部门联动，形成宣传合力。主动对接重庆电力高专潼南校区，梳理大学生医保政策，联合税务部门通过摆摊咨询、发放宣传资料等方式在高校进行医保宣传；联合区教委在潼南区中小学校和幼儿园开展参保宣传引导活动，通过班会、晨会、家长群等多种形式，增强学生家长参保意识，引导学生参保；以定点医疗机构、诊所、村卫生室、定点药店为宣传主阵地，部署600余家定点医药机构利用电子显示屏滚动播放宣传标语或宣传小视频，布置宣传海报1万余张。

（二）加强数据比对。一是加大与资助参保对象主管部门的沟通联系，及早梳理、收集困难群众身份信息，提前做好特殊人群资助参保准备工作。二是定期进行部门之间困难人员信息交换，排查7类低收入人口和稳定脱贫人口新增未参保人员，并下发各街镇，督促镇街积极组织参保，确保“8类重点对象”每月参保动态清零。三是积极向上对接，通过市局进行数据筛查对比，精准锁定未参保对象，将2023年参保但2024年未参保人员下发街镇，针对性动员此类人群参保，确保应参尽参。

（三）定期调度督导。会同区税务局每周调度参保情况并及时向区政府分管领导汇报，我局通报镇街参保情况4次，政府督查办通报2次；组建督导组，多次到参保工作完成进度缓慢的镇街进行督导，了解参保工作进展推进中困难，现场进行政策宣传、业务指导，督促镇街进一步压实工作责任，全面组织参保。

四、参保人数下降的负面效应及原因分析

（一）参保人数下降的负面效应

1.保障能力将会降低。未参保群众就医费用得不到保障，因病返贫致贫风险高，影响社会和谐稳定。目前，职工医保的住院次均费用为12884元，居民医保的住院次均费用为8129元。居民如果未参保，其生病住院时，因病支出将大幅度增加。

2.影响基金池做大。居民医保参保征收标准为个人缴纳部分和财政补贴部分共同组成，也就是说，居民医保每少参一人，医保基金统筹基金池除了少计入参保人个人缴纳的部分，也无法计入财政补贴金额，影响基金池做大，也将一定程度影响参保人的待遇水平。

3.财政要全额补齐征收差额。按照市级关于居民医保基金实行统收统支管理的要求，当年度居民医保基金实际征收不足征收任务的差额，由各区县（自治县）财政承担。

（二）潼南区参保任务未完成的主要原因。

1.主观原因

（1）思想重视不够，责任落实不够到位。部分镇街、村（社区）对医保征缴工作的思想认识不到位、职责落实力度不够、重视程度不高，没有把它当作一项重要工作来抓，导致工作缺乏计划，进度滞后，形成被动局面。截至目前，与2023年参保人数相比，仅有4个镇街参保人数增加，9个镇街分别减少200—800人不等，10个镇街分别减少1000—2500人不等，特别是集中参保期后，大部分镇村就放松了参保工作。法律规定人民群众参加医疗保障既是权利又是义务，并且是强制义务。但在实际工作中，宣传的政策要求是“自愿参保”，村社干部在做工作的时候，受到一定限制。

（2）基层医保业务培训不够，经办能力不足。区医保局开展的培训主要是针对定点医疗机构。对村干部、社保所工作人员和村医等基层工作人员的医保政策培训还不足。医保工作的政策性很强，基层的医保工作人员普遍存在对医保政策了解不深入、掌握不精确等情况，在医保政策宣传、引导群众参保上发挥作用不够。

（3）待遇政策变化，群众不理解。根据国家医疗保障待遇政策，2021年1月1日起，全面取消居民医保门诊定额（居民医保的个人账户），调整为普通门诊费用统筹报销制度，按年度限额报销，未使用的额度不结转。政策变化后，现实中存在几个问题：一是认为门诊统筹额度被清零，居民医保政策的实惠大打折扣；二是不生病不买药，参保费用打水漂；三是每次门诊报账时还需自己支付一部分钱，划不着。这几种现实原因导致有的群众医保获得感不强，对参保产生了抵触情绪。

2.客观原因

（1）保费逐年提高，缴费压力增加。2024年我市居民医保个人缴费标准为380元/人，较上年增加30元。保费连年增加，同时受疫情的滞后冲击，城乡居民增收压力大，导致有的城乡居民个人缴费能力减弱，缴费压力增大，其参保意愿下降，也存在选择性参保现象。目前，潼南区未参保人数为152706人，其中20周岁以下25994人，20—60周岁114434，60周岁以上12278人。从全国全市来看，近几年的居民医保参保人数也呈下降趋势，具体数据请见附件2《参保工作相关数据分析》。

（2）资助参保政策调整，脱贫人口参保积极性下降。2022—2024年，我市脱贫人口资助参保金额分别为100元、50元、30元，资助金额的逐年减少导致部分稳定脱贫人口参保积极性降低。

（3）参保征收较晚，集中参保期时间短。我市于2023年10月13日下发文件正式启动参保征收工作，集中参保期至2023年12月底结束，整个集中参保期不到3个月，较周边省市相比集中参保缴费时间短，且期间外出务工人员基本在外，这也是参保进度缓慢的原因之一。

（4）职工参保人员占比偏小。潼南区二产发展处于上升期，民营企业职工参保人数与铜梁等区县相比有差距（铜梁职工医保参保人数已超12万人）。

（5）青壮年人群不参保占比大。医保基金池重在人人参与，共同做大做强。但在现实中，青壮年人参保意愿正在降低。潼南区未参保的152706人，20-60岁占比为74.91%。原因分析为，该部分人群，容易多年未生病就医，没有享受医保报待销遇，个人认为划不着。2024年以前，对多年未生病就医享受医保报待遇的参保人，没就参保激励政策。今年8月1日，国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），对居民医保连续参保人员和零报销人员有了一定的政策激励，但步子不够大，政策不够优。

五、工作建议

（一）试行参保激励。38号文件对参保激励的规定是，“建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。”重庆市可否突破这个规定，一是对零报销人员，在次年参保缴费时享受一定的折扣优惠；二是多年连续参保人员，每多一年，享受1%的优惠，限额10%。

（二）做实参保工作。

压实工作职责，加强任务督导。加强对镇街居民医保参保工作的目标考核管理，以目标考核为工作抓手，压实各镇街参保动员责任。持续对各镇街参保情况进行定期通报，督促工作进度，尽力促进指标完成。同时加强调研督导。定期组织召开调度会议，研究解决存在问题，推动任务完成。

强化部门协同，锚定重点目标。进一步加强与民政、退役军人事务局、乡村振兴、残联等部门的协调联动机制，明确各相关部门在困难群众信息共享、宣传引导、组织参保和动态管理等方面的职责任务，及时引导困难群众参保，确保“应保尽保”，切实减轻参保群众医药负担。加强与卫生健康部门的协作，在潼南区医疗机构持续开展“致新生儿家长们的一封信”等活动，大力宣传“出生一件事”，及时提醒家长为新生儿参保。

强化业务培训，提升经办能力。对乡镇（街道）、“两定”机构、村医、村（社区）等基层工作人员进行政策业务培训，对与参保群众息息相关的参保、待遇政策和医保经办规程等开展宣传解读，促进相关人员政策水平和服务能力“双提升”。

注重宣传引导，提高政策知晓率。继续深入宣传医保政策，安排镇村干部和帮扶干部通过逐户走访等宣传医保政策，既要把政策讲透，又要充分利用身边正反典型案例帮助群众算好风险账、健康账、经济账，加深群众对医保政策的深刻理解，调动广大城乡居民的参保积极性和主动性。

（三）调整待遇政策。居民医保待遇实行地区统筹，有的省区市是以地级市为统筹区，重庆市全市为同一个统筹区。市级层面有调整医疗保障待遇的统筹权。2024年的居民医保门诊待遇为300元每人每年，当年有效。建议将我市的居民医疗保障待遇中的相关政策作适当调整，将300元门诊待遇调整为两部分，一是恢复居民医保个人账户（目前职工医保仍然有个人账户，并且当年不清零），当年不清零，可以延续和继承，可以抵扣次年的参保费；二是门诊待遇当年不清零，可以累计，不可以继承。以增加参保人的获得感，增强参保意愿。

附件：1.潼南区2024年度城乡居民医保参保情况统计表

          2.参保工作相关数据分析

编辑 何云飞

编审 王   鹏

监制 李   静